煤矿工人社会支持现状调查
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辛勤的煤矿一线工人，您好。您的辛勤付出给无数厂房送去了光和热，给万千家庭送去了寒冬的暖。我们是煤矿企业调研项目的工作人员，为了给广大一线工人提供心理和技术上的支持，我们开展了此次调研，目标是搜集您在工作、生活中的第一手资料。此次调研得到了贵单位的大力支持，也期望得到您的大力配合。谢谢！
一、基本信息表
1. 年龄：______周岁 工龄：_______年
2. 文化程度 （ ）
1）小学 2）初中 3）高中 4）大专 5）本科及以上
3. 婚姻状况 （ ）
1）已婚 2）未婚但已有恋人 3）未婚且尚无恋人 4）其他_________
4. 家庭人数 _______
5. 子女个数（没有可填0） _______
6. 平均月收入 _________元\月
7. 每天工作时间 ________小时\天
8．每周工作天数 ________天\周
9. 您的家庭收入在当地的水平
1）较高 2）中上 3）一般 4）较低 5）低
二、煤矿工人社会支持现状调查表
10. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友 （ ）
1)一个也没有； 2)1-2个； 3)3-5个； 4)6个或6个以上
11.工作以来，您大部分时间的居住情况 （ ）
1)住单位集体宿舍； 2)在外租房子；3)住自己家； 4)其他
12.您与领导（班长、区长、主任等） （ ）
1)相互之间从不关心，见面只是点头 2)遇到困难可能稍微关心一下
3)有些领导很关心您 4)大多数领导都很关心您
13.您与同事（ ）
1)相互之间从不关心； 2)遇到困难可能稍微关心；
3)有些同事很关心您； 4)大多数同事都很关心您
14.过去，在您遇到危难情况时，曾经得情感上的支持的来源有（可选多项） （ ）
1)父亲；2)母亲；3)同事；4)朋友；5领导； 6)恋人或爱人
7)亲戚； 8)兄弟姐妹； 9)单位组织； 10)其他；11)无任何来源
15.过去，在您遇到危难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有（多选）（ ）
1)父亲；2)母亲；3)同事；4)朋友；5领导； 6)恋人或爱人
7)亲戚； 8)兄弟姐妹； 9)单位组织； 10)其他；11)无任何来源
16.您遇到烦恼时的倾诉方式（ ）
1)从不向任何人说； 2)只向关系密切的一两个人说；3) 如果朋友主动询问，您会说出来；4)主动说出自己的烦恼，以获得理解和支持
17.从家庭成员那儿得到的支持和照顾（请在对应的空格内打“√”）
| 无 | 极少 | 一般 | 全力支持 | |
| 父亲 | ||||
| 母亲 | ||||
| 夫妻（恋人） | ||||
| 朋友 | ||||
| 同事 | ||||
| 兄弟姐妹 | ||||
| 其他成员 |
1)从不参加； 2)偶尔参加； 3)经常参加； 4)主动参加并积极参加
19.在过去的一个月里，您是否感到焦虑、担心或不安( )
1)极度严重（甚至生病）； 2)非常严重； 3)严重； 4)有些； 5)很少； 6)无
20.在过去的一个月里，您睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛( )
1)天天如此； 2)几乎天天； 3)相当频繁； 4)不多； 5)很少； 6)无
21.在过去的一个月里,您每天的生活中是否充满了让您感兴趣的事情（ ）
1)所有的时间； 2)大部分时间； 3)很多时间； 4)有时； 5)偶尔； 6)无。
22.在过去的一个月里,您是否感到疲劳、过累、无力或精疲力竭（ ）
1)所有的时间； 2)大部分时间； 3)很多时间； 4)有时； 5)偶尔； 6)无
23.您是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题（ ）
1)是的，很有帮助； 2)是的，有些帮助； 3)是的，但没有帮助； 4)否，没有人可与之谈论；5)否，没有人愿意与我谈论； 6)否，不愿与人谈论； 7)没问题
24.您认为个人目前的社会支持现状，使您的工作效率如何（ ）
1)严重降低了工作效率；2)工作效率有所降低；3)没有影响；4)工作效率有所提高；
5)大大提高了工作效率
25.在每个人的生活中都有一些对自己非常重要的人，如父亲、母亲、同事、同学、同性朋友、异性朋友、亲戚、邻居和社会服务机构等。请您从以上这些人当中选出三个对你来说最重要的人，他们依次是：
（1） _________ ；（2） _________；（3） _________；
若以上这些人对你来说都不是最重要的，那么，请您填写其他重要的人 _________
26.您对自己获得的不同社会支持的评价是（请在对应的空格内打“√”）
| 社会支持来源 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
| 1.来自单位领导的支持 | |||||
| 2.来自同事的支持 | |||||
| 3.来自家人的支持 | |||||
| 4.来自朋友的支持 | |||||
| 5.其他 |
27.对于煤矿一线工人的工作，你最想说的是__________________________________________________________________________
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