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　　辛勤的煤工人，您好。您的辛勤付出给无数厂房送去了光和热，给万千家庭送去了寒冬的暖。此次问卷调查，请您根据自己的情况，实事求是地回答下列问题，在最适合的答案上打钩。谢谢！

生活事件名称	①未发生	②无影响	③轻度	④中度	⑤重度	⑥极重
举例：房屋搬迁或订婚			√
1.恋爱
2.恋爱失败、破裂
3.结婚
4.爱人怀孕
5.爱人流产
6.家庭增添新成员
7.与岳父母不和
8.与爱人吵架
9.与爱人两地分居
10.离婚
11.子女学业困难
12.子女管教困难
13.家庭经济困难
14.经济情况显著改善
15.家庭成员重病、重伤或死亡
16.住房紧张
17.不愿下井
18.被班组长责骂
19.变换工种
20.扣发奖金或罚款
21.晋升、提级
22.对现任工作不满意
23.工作中压力大
24.与上级关系紧张
25.与工友不和
26.好友（工友）重病、重伤或死亡
27.被人误会、错怪、诬告、议论
28.失窃、财产损失
29.意外惊吓、发生事故、自然灾害
如果你还经历过其他的生活事件，请依次填写 30．                   31．